標題の通り、実は眠剤３種以上＝必ず減算というわけではありません。

パターンとしては大きくわけて２種類あります。

【精神療法を算定しない日に処方する】

「精神療法５０％減算」は、精神療法を算定している日にぶらさがってるので、そもそも精神療法（前記事参考）を算定しない日に処方すれば、少なくとも精神療法50％減算は起きません。

「じゃ、精神療法を算定しない日って？」

になると思います。

説明します。

・症状が安定している。

・詳しい生活指導や心理的介入はしていない

・薬の継続・微調整が中心

この場合、再診料と処方量、処方箋料は算定するけど、精神療法を算定しない。

しかしここで大きな疑問が！！

「そもそも精神療法をしてないのであれば、それが減算された分の点数も入らないだから、むしろ損なんじゃないの？医療機関側としては。つまり、眠剤３種以上だして、精神療法も算定して、その上で精神療法５０％減算をくらったほうが、精神療法を算定しないよりはマシじゃないの？」

この、ぼくの感想は一応正しいそうですが、実際の医療現場では、「点数」より、「手間とリスク」が重視されるから、「めんどくさいし精神療法は算定しないでおこう」ってことになってるようです。

【正当な理由の記載】

これが一番言いたいところなんですが、そもそもこの眠剤２種規制の制度には、「理由」を書く欄があるそうです。そこに正当な理由（定型文でも可）を記載し、記録の整合性が取れていれば、減算を避けられる場合があります。

「理由」ってなに？ってなるかもしれませんが、例えば「入院歴がある」「悪化させないためには多剤処方が必要」とかです。

だから、ここに正当でわかりやすい理由が書ければ、「病院の方針」とかそういう若干理不尽的なものが無い限り、誰も損せず、眠剤３種以上が処方できちゃうんです。

ぼくの場合、過去３回の入院歴という強い事実があるので、主治医は、憶測ではありますが、理由として「既往歴（入院）を踏まえ、睡眠障害の治療を優先し多剤併用を要する」とかそういうことをテンプレ化して書いてるんだと思います。なので、眠剤が５種処方されてます。

この、「入院歴」ってのはかなり強いワードで、１型の人なら多くの人が入院歴があると思うので、医師も書きやすいのですが、２型の方っておそらくあまり入院歴がない方が多いのではないでしょうか。なので、医師も書く「パワーワード」がなくて、眠剤２種規制を守っちゃうっていう現実があるのではないでしょうか。

※補足：この記事の結論は「必ず減算ではない」です。減算の有無・範囲は算定内容や記録の整合性などの複合的な条件により決まります。

【関連記事】
眠剤2種制限は“法律”ではない【眠剤２種規制について（連載）】

眠剤2種規制の正体は「精神療法」【眠剤２種規制について（連載）】

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【事実】

眠剤を３種以上処方して、かつ（多くの外来では通常算定されている）精神療法を算定していれば精神療法の点数が５０％減算されます。

【よくある双極性障害の安定期の外来での点数計算】

・再診料　200～300点

・精神療法 300～400点

・処方関連 100～200点

つまりは、全体が700～900点とすると、精神療法の割合は、全体の約35～50%となります。

なので、単純に一つの例として全体が800点で、精神療法が400点なら、マイナス200点

つまりは、約25%減となり、医師の体感としては「結構削られた」感になります。

なので、これも好んで医師が３種出したくない理由の一つとなっているようです。

【精神療法とは？？】

そもそも精神療法ってなに？

って思う方もおられるでしょう。ぼくも最初は、カウンセリングとか認知行動療法のことかな？と思ったくらいです。

しかし、実は全然ちがってて、

「精神科で診察をした」ということ自体がほとんど精神療法なんです。

・症状を聞く

・薬の話をする

・方針の説明をする

こういったことを普通、毎回の外来でしますよね？

これこそが精神療法の正体であって、これが５分診療であっても、３０分話を聞く医者の診察であっても、点数は別に変りません。

【今回の結論】

眠剤２種規制は、眠剤の数を直接しばってるのではない。

「精神療法」という「点数」を通して、「間接的に」しばってる。

【関連記事】

眠剤2種制限は“法律”ではない【眠剤２種規制について（連載）】

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躁鬱カテのいろんな人（特定個人とかではないです）のブログをいろいろ見て回ってたら、やっぱ睡眠のことで困ってる人が多いように思った。

そして、その中の多くは、「眠剤が足りてないんじゃないか？」と自分には思える記事も結構あった。

なので、数日間にわたって、「眠剤２種規制」について調べたことを書いていこうと思う。

一気に書くとすごく長くなるので、「連載」という形をとりました。

【冒頭】

「眠剤は２種類までです。それ以上は出せません」

と言われたことは皆さんありますか？

直接言われなくても、暗に眠剤を２種までに抑えられてるってことはありませんか？

【誤解に対するツッコミ】

「眠剤２種規制」は、法律じゃないです。

そして、医学的な上限でもないです。

ただ、複合的な理由が重なって、出さない医者が多いってだけです。

【眠剤２種規制の仕組み】

・診療報酬というお金のルール

→眠剤を３種以上処方する

→向精神薬多剤投与に該当する

→もしその日に

・精神療法を算定していたら → 精神療法が50％減算
・処方料を算定していたら → 処方料が減算

→結果として診療報酬の一部が減る

ただこれは、例えばの話ですが、ある日のある患者の診療報酬が本来１０００円であったところ、３種だしても、それが７００円～８５０円になるというたかが数百円の話で、それが本論ではありません。

実は、書類を書くのが面倒だとか、審査が入ったときに面倒だとかそういった理由から、医者は好んで３種以上だしたくありません。

【なぜ誤解が広がるか】

・医師が、めんどくさいから嘘をつく「眠剤は２種類までしかだせないんです」→これ嘘に近い。（かなりグレー）

・患者も、「あんまり眠剤出さないお医者様って、いいお医者様なんだ」と思ってそれに抵抗しない。

・なので「実際は眠れないのに眠剤を増やしてもらえない」ことが常態化している。

【締め】

・じゃ、「３種出すと何が起きるのか？」→まぁ、上と重複しますが、医者が「めんどくさい事務作業をせねばならなくなる」「診療報酬がちょっと減るので、まぁ嬉しい話ではない」

今回はここまで！

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ふと、長年の疑問をgeminiに聞いてみた。

「おれ、精神系の薬いっぱい飲んでるせいか、射精がうまくいかない。具体的には、絶頂感に近い感触はあるのに、何もでない。とか、完全には絶頂に達してないのに、微妙な快感（絶頂感に近い）のあと萎えるとか。これはあるある？」

gemini

「あるあるです。」

医学的には、「逆行性射精」とか「射精障害」と呼ばれる状態らしいです。

１．なぜ出ないのか（逆行性射精）

原因：薬（特にレボトミンなどの抗精神薬など）の作用で、膀胱の出口を閉める筋肉が緩んでしまうことがある

感覚：快感はあるので、脳は「射精した」と判断するが、物理的に外に出てないためスッキリ感がうすい

２．「中途半端に萎える」理由

セロトニンに作用する薬（セロクエルなど）の副作用でよく見られる「遅射（ちしゃ）」や「オーガニズムの減弱」の影響が考えられる。

→薬の作用で神経の感度が抑えられ、ピークに達するまでのハードルが上がってしまうため、脳が「もういいや」と途中でシャットダウンしてしまうらしい。

【自分の結論】

実生活に支障はないし、もうそれほど性に固執する歳でもない。薬による精神安定の方が大事なので、この問題は放置することに決めました。

＃こういう話題は、やっぱchatGPTより、geminiの方がちゃんと答えてくれます。

あと、adsense関係との兼ね合いもあって、あえて専門用語に書き換えてるところもあります。

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